Rejestracja

Dane pacjenta

Imię i nazwisko:
PESEL:
Twój email:

Adres zamieszkania i dane kontaktowe

Kod pocztowy:
Miejscowość:
miejscowość/wieś Ulica osiedle aleja
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Telefon:

Rezerwacja

Poradnia:
Miesiąc:
Dzień tygodnia:
Wizyta:
Dodatkowe informacje:

Skierowanie

Rozpoznianie
(kod ICD10):
Data skierowania (RRRR-MM-DD): rok miesiąc dzień
Oświadczam, że pacjent jest osobą ubezpieczoną i posiada uprawnienia do korzystania ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem internetowej rejestracji na świadczenia medyczne.
Oświadczam, że wprowadzone dane są prawdziwe
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu udzielenia świadczenia medycznego.